机器人TA Ivor Lewis 食管癌根治术的应用

引用本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 机器人矫正 Ivor Lewis 输尿管癌根治绝技的广泛应用. 之此前国背部心甲椭圆形腺外科医学杂志, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

之此前国是世界上输尿管癌存活率最很高的地区之一[1]。外科移植手绝技是现今疗通则输尿管癌的最收纳要方式，也是多学科整体疗通则的系统对化[2]。基本上对外开放移植手绝技创伤大，围移植手绝技期肾衰竭致死率很高，绝技后恢复星期较宽[3]。近年来，口镜矫正输尿管癌根治绝技在医学逐渐得到广泛应用。相较于基本上对外开放移植手绝技，口镜输尿管癌根治绝技在提高移植手绝技创伤，减少绝技后疼痛及肾衰竭，较短住院治疗星期等特别很强军事优势[4]。然而口镜输尿管癌移植手绝技加载相较比较简单，学习曲支线较宽[5]，特别对于现今国内广泛应用最多的输尿管癌两切侧背部内可信绝技（Ivor Lewis）这一移植手绝技方式而言，口镜移植手绝技的二维视野、较宽直侧向内置械以及收纳刀须要依赖实习生操控镜尾等在实践中给鼻口内肠胃输尿管可信及小管淋巴清洁等加载带来困难[6]。

达文西机器人系统对作为升级版的矫正移植手绝技系统对，很强 10～15 倍微小的三维立体绝技野、7 个自由活动度的建模手部以及可提很高移植手绝技精确度的眩晕屏蔽系统对。2003 年机器人首次被用以输尿管癌的移植手绝技疗通则[7]。现今国内外仍仅有少量的机器人专门设计输尿管癌根治绝技的报导[8-9]。我科自 2015 年 5 同月进行时机器人专门设计 Ivor Lewis 绝技，现总结移植手绝技方通则及副作用。

1 数据资料与方通则

1.1 医学数据资料和分组

回顾性深入研究浙江大学医学院附属瑞金医院背部外科 2015 年 5 同月至 2018 年 4 同月行达文西机器人专门设计 Ivor Lewis 输尿管癌根治绝技病人的医学数据资料。纳入标准：（1）所有病人绝技此前仅有行肠胃镜及病理学检验确诊为输尿管上之此前段恶性骨髓；（2）绝技此前医学仍须评量结膜区域外科移植手绝技可无论如何外科手术，cT3~4 和/或 N+病人在病人及遗属知情准许此前提下行新专门设计疗通则；（3）所有病人及遗属绝技此前仅有被告知机器人移植手绝技方案特征及花费并准许接受移植手绝技。考虑标准：（1）绝技此前检验评量存在很高危移植手绝技风险或无通则耐受移植手绝技者；（2）既往因肠胃良恶性病变行肠胃大部外科手术绝技及任任左背部移植手绝技史病人；（3）绝技此前检验考虑背部部淋巴转回。

根据以上纳入及考虑标准，仅有 70 事例病人纳入深入研究，其之此前男 54 事例、女 16 事例，平仅有年龄（62.0±7.6）岁。之此前背部段输尿管骨髓 29 事例，下背部段 41 事例。2 事例 cT3N2 病人准许并接受新专门设计放化疗后再次评量骨髓仍须，降期至 ycT2N0~1，最终接受移植手绝技疗通则。40 事例病人运用以肠胃输尿管背部内可信内置可信绝技，30 事例病人运用以肠胃输尿管双层工艺品可信。病人医学数据资料见表 1。

1.2 移植手绝技方通则

所有移植手绝技仅有由同一移植手绝技制作组在同一机器人移植手绝技加载系统对（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下进行时。移植手绝技由口部和背部部加载两部分进行时。

口部加载：病人给予甲椭圆形腺吸入复合甲椭圆形腺注射，双口气管插管双肺通气，取膀胱截石位，尾很高脚较低。口部切侧运用以五下端通则（平面图 1a）。脐下端下虹 2 cm 多半气腹针，建立人工气腹，维持至 12～15 mm Hg 后多半 12 mm trocar 继续做仔细观察下端；30 度镜尾直视下任左、任任左腋此前支线裂镰下 2 cm 水准分别多半 8 mm trocar 作为 1、3 号机器前臂加载下端，任任左躯干之此前支线脐下端上 1 cm 水准多半 8 mm trocar 作为 2 号机器前臂加载下端；任左躯干之此前支线脐下端上 1 cm 水准多半 12 mm trocar 作为专门设计加载下端。机器人加载前臂自尾侧带入经移植手绝技床正下方连结，1 号前臂连结核磁共振刀，2 号前臂连结有源电凝钳，3 号前臂连结 CADIERE 钳。实习生北站在病人两腿之间专门设计移植手绝技，经专门设计下端进行时牵拉、钳夹、观赏和加载直支线切出内置等加载。口部加载首先以荷包支线和 Hem-o-lock V 型式悬吊肝脏，推入小网膜，沿肝肠胃韧带侧外科手术小网膜直至贲门任任左方，将肠胃向任左上方提起，沿肝总血管外侧、肠胃任左血管外侧及脾血管外侧比较简单清洁淋巴，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或运用以口内切出合上内置离断肠胃任左甲椭圆形腺。基质肠胃月眉及肠胃底，显露脾脏，附近理肠胃短甲椭圆形腺。沿距肠胃网膜甲椭圆形腺镰 2 cm 附近推入大网膜，向尾侧截断肠胃胃韧带、肠胃网膜任左甲椭圆形腺直至已附近理肠胃短甲椭圆形腺附近会师，并继续基质至贲门任左方，推入两侧膀胱肌脚，基质输尿管下段，与任任左方鼻口隔断。无论如何基质肠胃之后，沿肠胃小弯侧用切出合上内置制作制作组此前端肠胃至肠胃底，此前端肠胃宽度共约 4 cm。输尿管贲门残端与此前端肠胃用缝支线通常。输尿管下段纱带通常并送到任任左方鼻口。距屈氏韧带 30 cm 附近继续做空肠外科手绝技造瘘。

鼻口加载：病人取任左方卧位，此前倾 45 度，任左方单肺通气。背部部切侧运用以六下端通则 (平面图 1b)：任任左腋此前支线第 5 裂间多半 12 mm trocar 作为仔细观察下端，建立人工气背部，维持 8 mm Hg，第 3 裂间腋此前支线、第 7 裂间腋后支线及第 8 裂间侧边支线分别多半 8 mm trocar 作为 1、2、3 号机器前臂加载下端；第 6、第 8 裂腋此前支线多半 12 mm trocar 作专门设计加载下端。机器前臂自背侧带入，1 号前臂连结电钩或马里兰州钳，2 号前臂、3 号前臂及专门设计下端连结装置与口部加载相同。实习生北站在病人腹侧专门设计移植手绝技。推入上小管背部膜，清洁任任左喉返回神经系统对正对面淋巴及肌肉组织。分离并运用以切出合上内置截断纳甲椭圆形腺镰。向后基质输尿管，清洁隆突下、铰收纳支气管正对面及输尿管正对面淋巴。与口部贯通，牵拉纱条悬吊输尿管，清洁任左喉返回神经系统对正对面淋巴，充分基质输尿管至背部顶。消化道重建根据可信方通则的多种不同总称可信内置通则和工艺品可信通则。可信内置可信方式（平面图 2）：距骨髓上虹 5 cm 附近以电剪离断胫骨输尿管。将第 7 裂间专门设计下端扩大至 3 cm，多半切侧保护套，装入尾颅骨，送绝技之此前冰冻病理学检验骨髓切虹情况。输尿管胫骨多半可信内置砥钉座，机器前臂专门设计下继续做荷包压平通常砥钉座。上提此前端肠胃并从此前外侧推入，实习生从专门设计下端多半此前端可信内置，从此前端肠胃此前外侧多半并经月眉北站起，在实习生及机器前臂配合下对合可信内置及砥钉座，行输尿管胫骨与肠胃月眉端侧可信，直支线切出合上内置关闭此前端肠胃残端。工艺品可信方式（平面图 3）：运用以机器人专门设计输尿管肠胃双层工艺品可信。首先在骨髓上虹 5 cm 附近运用以直支线切出关闭内置截断合上胫骨输尿管，移除尾颅骨。以 3–0 短柄支线将输尿管月眉肌层与肠胃月眉等离子肌层连续压平，运用以电剪将输尿管残端锁住，同时推入肠胃月眉，运用以 3–0 芙乔支线将输尿管月眉粘膜层与肠胃月眉粘膜层在此之此前压平，进行时可信侧月眉双层可信。运用以 3–0 短柄支线分两层分别连续压平肠胃和输尿管粘膜层和等离子肌层，双层可信此前外侧，可信侧以大网膜覆盖。鼻口冲洗并充分止血后，逃离机器前臂。鼻口多半 28# 鼻口引流管一根自专门设计下端北站起，可信侧正对面多半 10# Jackson-Pratt 管自 3 号前臂 trocar 下端北站起。

1.3 围绝技期仔细观察加权

（1） 围绝技期短期医学副作用：移植手绝技星期、绝技之此前出血量、之此前转开背部开腹比率、绝技后院内及 30 d 内幸存者率、肾衰竭致死率、绝技后住院治疗星期。绝技后肾衰竭包括可信侧瘘、肺肾衰竭、心甲椭圆形腺肾衰竭、喉返回神经系统对损伤、IgA背部以及切侧感染等。（2）骨髓学加权：骨髓尾颅骨个数、R0 外科手术率、总淋巴及背部部、口部和铰喉返回神经系统对正对面淋巴清洁数、病理学仍须（运用以第8版 UICC-AJCC 输尿管癌仍须简要[10]）。

2 结果

2.1 围绝技期短期医学副作用

70 事例病人仅有顺利进行时机器人专门设计 Ivor Lewis 绝技，平仅有移植手绝技星期（308.7±60.6）min，平仅有出血量（190.0±95.1）ml。仅有 2 事例病人背部部移植手绝技之此前转对外开放（1 事例绝技之此前恶性心房颤动；另 1 事例鼻口严重粘连）。全组无院内及绝技后 30 d 幸存者病事例。24 事例（34.3%）病人发生绝技后肾衰竭，其之此前可信侧瘘 6 事例（8.6%），肺肾衰竭 7 事例（10.0%），喉返回神经系统对损伤 6 事例（8.6%），IgA背部 1 事例（1.4%），心甲椭圆形腺肾衰竭 5 事例（7.1%），切侧感染 1 事例（1.4%）。绝技后之此前位住院治疗星期 9.0（IQR，5.0）d；见表 2。

2.2 骨髓学加权

绝技后病理学若有 70 事例病人之此前 67 事例（95.7%）为楔形蛋白质癌（鳞癌），另外有 2 事例（2.9%）腺鳞癌，1 事例（1.4%）鳞癌浸润神经系统对内分泌成分。骨髓平仅有个数为（3.2±1.5） cm，所有移植手绝技仅有为 R0 外科手术。2 事例绝技此前接受新专门设计放化疗病人，其之此前 1 事例绝技后病理学无论如何缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 事例绝技后病理学仍须为 ypT2N1。绝技后病理学 0 期 4 事例，Ⅰ期 15 事例，Ⅱ期 28 事例，Ⅲ期 21 事例及Ⅳ期 2 事例。总淋巴清洁数为（19.3±8.7）枚，其之此前口部（8.9±6.6）枚，背部部（10.1±5.6）枚，任左喉返回神经系统对正对面淋巴平仅有清洁（1.5±2.2）枚，任任左喉返回神经系统对正对面淋巴平仅有清洁（1.4±1.6）枚（表 3）。

3 提问

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次报导了达文西机器人在输尿管癌移植手绝技之此前的广泛应用以来，国内外收纳要进行时了包括输尿管癌三切侧背部部可信绝技（McKeown[11-12]）、经输尿管裂下端输尿管外科手术绝技[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种机器人专门设计输尿管癌移植手绝技方式，且报导多见此前两种绝技式。机器人专门设计 Ivor Lewis 绝技因须要进行时背部内肠胃输尿管可信等相较比较简单加载，现今进行时较少。经输尿管裂下端输尿管癌外科手术绝技加载相较容易，但存在小管淋巴清洁不彻底等在实践中[17]。而 McKeown 绝技与 Ivor Lewis 绝技来得，绝技之此前喉返回神经系统对损伤及绝技后可信侧瘘致死率更加很高[18-19]。我科于 2015 年 5 同月起，在熟练进行时口镜输尿管癌 Ivor Lewis 绝技相结合进行时达文西机器人专门设计输尿管癌 Ivor Lewis 绝技。

背部腹口镜联合输尿管癌根治绝技广泛应用较早，现今医学广泛应用更加为明朗。Noble 等[20]报导了 53 事例全口镜输尿管癌 Ivor Lewis 绝技的此基础性深入研究，收纳要绝技后肾衰竭致死率为 24.5%，可信侧瘘致死率 9%。我之此前心数据集显示[21]，29 事例全口镜输尿管癌 Ivor Lewis 绝技的病事例之此前，肾衰竭致死率为 12.2%，可信侧瘘致死率为 3.4%。与全口镜输尿管癌 Ivor Lewis 绝技来得，机器人专门设计 Ivor Lewis 绝技尚未广泛进行时，现今仅少量深入研究对两者围绝技期副作用进行时了对比。Park 等[22]通报了 62 事例机器人专门设计输尿管癌根治绝技（6 事例 Ivor Lewis 和 56 事例 McKeown）及 43 事例口镜专门设计输尿管癌根治绝技（8 事例 Ivor Lewis 和 35 事例 McKeown）的副作用对比深入研究，两种移植手绝技方式在移植手绝技星期，肾衰竭致死率等特别仅有无突出差异。

现今关于机器人专门设计 Ivor Lewis 绝技背部内可信方通则有多种，各种可信方通则的副作用仍存争议。Hodari 等[15]通报了 54 事例运用以月眉可信内置可信+此前外侧工艺品可信方式进行时消化道重建的病事例，平仅有移植手绝技星期 362 min，可信侧瘘致死率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次报导了机器人专门设计背部内此前端可信内置可信广泛应用，绝技后收纳要肾衰竭致死率 24%，可信侧瘘致死率为 14%。其制作组最近报导了 100 事例运用以此项广泛应用进行时的机器人专门设计 Ivor Lewis 移植手绝技副作用，该项报导是截至现今最大病事例的报导，结果显示平仅有移植手绝技星期由 447 min 较短至 357 min，可信侧瘘致死率也提高至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次报导了 16 事例运用以双层工艺品可信广泛应用的机器人专门设计 Ivor Lewis 绝技，之此前位移植手绝技星期 6.1 h，总肾衰竭致死率仅 6.3%，并且无可信侧瘘发生。

我科在机器人输尿管癌移植手绝技进行时初，揉合口镜移植手绝技背部内可信经验[20]，常规运用以可信内置可信广泛应用。在机器人专门设计可信的过程之此前须要实习生调整可信内置角度以及掌握牵拉此前端肠胃的同方向与力度，与收纳刀医生操控机器前臂都由配合进行时可信内置对合，对实习生配合敦促较很高。此外因机器前臂遮挡及在狭小的鼻口空间内加载，增很高了可信的难度。在逐步进行时多种机器人背部部移植手绝技包括输尿管癌根治绝技、肺叶外科手术绝技、肺段外科手术绝技及比较简单肺袖椭圆形外科手术等移植手绝技过程之此前，我们发现机器人移植手绝技系统对在深部狭小周边地区进行时压平、打结及各种精细加载时很强军事优势，并吸取了大量的经验。我们从第 37 事例 Ivor Lewis 移植手绝技开始进行时机器人双层工艺品可信绝技，并不断改进可信广泛应用，运用以短柄支线连续压平等广泛应用，在确保安全可信功效的同时较短可信星期，取得了满意的功效。

淋巴清洁与输尿管癌结节病密切相关，是输尿管癌根治绝技之此前另一关键步骤[25]。喉返回神经系统对正对面淋巴是输尿管鳞癌最常见的转回周边地区[26]。基本上口镜输尿管癌根治绝技在清洁上小管淋巴过程之此前，较宽直侧向内置械因受狭窄裂间隙等影响活动度有限，增很高了加载难度。另外还受到二维移植手绝技视野及依赖实习生扶镜等影响。机器人系统对的多角度建模手部机器前臂以及屏蔽眩晕等特征使得小管淋巴清洁很强军事优势。Park 等[22]进行时的深入研究显示，达文西输尿管癌根治绝技在淋巴清洁特别特别是对于上小管周边地区相对于基本上鼻口镜移植手绝技。最近，Chao 等[27]或多或少报导了与基本上口镜移植手绝技来得较机器人输尿管癌根治绝技任左喉返回神经系统对正对面淋巴清洁量更加多。汉口背部科医院李志刚等[28]进行时的一项机器人对比背部腹口镜联合输尿管癌根治绝技副作用，结果或多或少显示机器人移植手绝技在铰喉返回神经系统对正对面淋巴清洁特别更加有军事优势。我们本次的深入研究结果也显示机器人输尿管癌 Ivor Lewis 可清洁必要量的小管及铰喉返回神经系统对正对面淋巴。

本项深入研究报导了机器人专门设计 Ivor Lewis 绝技的两种背部内可信方通则及短期医学副作用。深入研究仅存一定的在实践中。第一，本深入研究总称回顾性性质，且入组量有限，不考虑存在一定的偏倚。第二，由于现今达文西机器人移植手绝技花费较很高，本深入研究之此前纳入的对象仅有为了解并准许实施机器人移植手绝技病人，也意味著造成一定偏倚。此外，因随访星期过长，较宽期生存情况尚未在本深入研究之此前报导。我科现今正在进行时一项关于机器人专门设计 Ivor Lewis 短期医学副作用及较宽期生存率的此基础性医学深入研究（NCT03140189），会在将来提供证据等级更加很高的医学副作用数据集。

综上所述，机器人专门设计 Ivor Lewis 绝技安全、可行并可超过骨髓根治的功效，赢取满意的医学副作用。